تعریف اختلالات صدای گفتاری
اختلال آوایی:
تولید نادرست یک یا دو صدای گفتاری به دنبال نقص در جایگذاری، زمانبندی، جهت یابی ،فشار ،سرعت و یا یکپارچه سازی حرکت لبها، زبان ،نرم کام، حلق، و که میتواند با یا بدون منشاء شناخته شده عضوی، فیزیولوژی یا عصب شناختی باشد.در یک نگاه عملی کودکی که در فهرست آوایی استخراج شده با آزمون های غربالگری تشخیصی و آوایی در تلفظ صداهای خاص با اشکال مواجه باشد و بر یک یا چند صدا چه در حالت تقلید و چه در تولید خود انگیخته در همه موقعیت ها اعم از تولید مجزای صدا یا بافت واژه، خراب گویید یا جانشین سازی یکسانی را اعمال کند دارای اختلال آوایی شناسایی می شود.
فرایند واجی،روند به کار گرفته شده توسط کودک جهت ساده سازی گفتار است، زمانی که تلاش میکند کلمات را با الگوی بزرگسالان تلفظ کند. از فرایند واجی تحت عنوان الگوی خطا نیز یاد میشود. الگوهای خطا/ فرایند های واجی ساختار هجا یا صرفاً یک واج را هدف قرار می‌دهند .الگوهای خطا می توانند معمول و متناسب با سن ،تاخیری یا غیر معمول و مرضی باشند.
اختلال واجی:
کاربرد برخی الگوهای خطا/ فرایند های واجی است که ظاهری متفاوت از فرآیندهای معمول دوران رشد دارند. مشاهده این الگوهای خطا در گفتار کودک نشان از نقص در فراگیری قواعد و محدودیت های نظام واجی است.از این نظر میتوان برای کودکان دارای اختلال دو زیر طبق تعریف کرد: کودکانی که الگوی خطای باثبات دارند و زیر گروهی که در برونداد گفتاری آنها الگوهای خطا از هیچ ثباتی برخوردار نیست و تحت عنوان اختلالات واجبی است و باید از آنها یاد می شود.از این نظر میتوان برای کودکان دارای اختلال دو زیر طبق تعریف کرد کودکانی که الگوی خطای باثبات دارند و زیر گروهی که در برونداد گفتاری آنها الگوهای خطا از هیچ ثباتی برخوردار نیست و تحت عنوان اختلالات واجی بی ثبات از آنها یاد می شود.بی ثباتی مشاهده شده در الگوهای خطای این زیر گروه را از تغییر پذیری های معمول دوران رشد که تحت تأثیر محدودیت های حرکتی- دهانی، زبان‌شناختی (استخراج و کاربرد قواعد) و کاربرد شناسی (اثرپذیری از مخاطب در یک بافت ارتباطی) است و در سنین بالاتر رسش می یابد ،همچنین از کنش پریشی کلامی دوران رشد متفاوت است و باید تمیز داده شود.
اختلالات صدای گفتاری می توانند ماهیتی ارگانیک یا عملکردی داشته باشند. اختلالات صدای گفتاری ارگانیک ناشی از یک دلیل اصلی حرکتی / عصبی ، ساختاری یا حسی / ادراکی است. اختلالات گفتاری -عملکردی ایدیوپاتیک هستند – علت مشخصی ندارند.
اختلالات صدای گفتاری ارگانیک
اختلالات صدای گفتاری ارگانیک شامل مواردی است که در اثر اختلالات حرکتی / عصبی (به عنوان مثال ، آپراکسی کودک در گفتار و دیزآرتری) ، ناهنجاری های ساختاری (به عنوان مثال شکاف لب / کام و سایر نقص ها یا ناهنجاری های ساختاری) و اختلالات حسی / ادراکی (به عنوان مثال ، اختلال شنوایی) وجود دارد.
اختلالات عملکرد گفتاری
اختلالات عملکردی گفتار شامل مواردی است که مربوط به تولید حرکات صداهای گفتاری و موارد مرتبط با جنبه های زبانی تولید گفتار است. این اختلالات به ترتیب اختلالات تولیدی و اختلالات واجی هستند. اختلالات تولیدی، بر روی خطاها (به عنوان مثال تحریف ها و تعویض ها) در تولید اصوات گفتاری منفرد متمرکز است.
اختلالات واجی بر خطاهای قابل پیش بینی و مبتنی بر قاعده متمرکز هستند (به عنوان مثال ، نمایش جلو ، توقف و حذف نهایی صامت) که بیش از یک صدا را تحت تأثیر قرار می دهد. تمایز اختلالت تولیدی و اختلالات واجی اغلب دشوار است. بنابراین ، بسیاری از محققان و پزشکان ترجیح می دهند هنگام مراجعه به خطاهای گفتاری با علت ناشناخته ، از اصطلاح گسترده تر ، “اختلال صدای گفتاری” استفاده کنند.
علائم و نشانه ها
علائم و نشانه های اختلالات عملکردی صدای گفتاری شامل موارد زیر است:
• omissions/deletions(حذف)
برخی از اصوات حذف میشن مثال:
(e.g., “cu” for “cup” and “poon” for “spoon”)
• substitutions
جانشینی – یک یا چند صدا جایگزین می شوند ، که ممکن است منجر به از دست دادن کنتراست آوایی شود مثال:
• e.g., “thing” for “sing” and “wabbit” for “rabbit”
• additions
اضافات – یک یا چند صدای اضافی به یک کلمه اضافه می شود یا وارد می شود.به عنوان مثال:e.g., “buhlack” for “black”)
• distortions
تحریفات – صداها تغییر می کنند
مثال:
e.g., a lateral “s”
• syllable-level errors
هجاهای ضعیف حذف می شوند
مثال:e.g., “tephone” for “telephone”)
تأثیر لهجه
لهجه شیوه منحصر به فردی است که توسط گروهی از افراد که به یک زبان صحبت می کنند اجرا میشود و بخشی طبیعی از زبان گفتاری است. لهجه ها ممکن است منطقه ای باشند. اولین زبانی که توسط یک فرد دوزبانه یا چندزبانه به دست می آید می تواند در تلفظ اصوات گفتاری و دستیابی به قوانین واج گویی در زبان های متعاقباً تحت تأثیر قرار گیرد. هیچ لهجه ای “بهتر” از دیگری نیست. لهجه ها ، مانند گویش ها ، اختلالات گفتاری یا زبانی نیستند ، بلکه فقط تفاوت ها را منعکس می کنند.
تأثیر گویش
همه تعویض ها و حذف های صداها خطاهای گفتاری نیستند. در عوض ، ممکن است با ویژگی های گویش گوینده (یک سیستم زبانی حاکم که منعکس کننده زمینه منطقه ای و اجتماعی گوینده های آن است) مرتبط باشند. تغییرات گویشی یک زبان ممکن است از همه پارامترهای زبانی ، از جمله واج شناسی ، اوا شناسی ، نحو ، معناشناسی و کاربرد شناسی عبور کند. هنگامی که از صدای “d” برای صدای “th” استفاده می شود (به عنوان مثال “dis” برای “this”).
سبب شناسی: اختلالات آوایی و بازی میتوانند در پی دلایل شناخته شده عضو ای مانند ناهنجاری های چهره های دهانی آسیب شنوایی عقب ماندگی های ذهنی اختلالات عصبی حرکتی مانند دیزآرتری و آپراکسی و یا به دلایل ناشناخته مانند اختلالات تولیدی واژه عملکردی به وجود بیایند.
عوامل خطر گزارش شده اغلب شامل موارد زیر است:
جنسیت – بروز اختلالات صوتی گفتاری در مردان بیشتر از زنان است.
مشکلات قبل و حین و بعد بارداری – مشخص شده است که عواملی مانند استرس مادر یا عفونت در دوران بارداری ، عوارض حین زایمان ، زایمان زودرس و وزن کم هنگام تولد با تاخیر در کسب صدای گفتار و اختلالات صدای گفتاری مرتبط است.
سابقه خانوادگی – کودکانی که دارای اعضای خانواده (والدین یا خواهر و برادر) هستند که دارای مشکلات گفتاری و یا زبانی هستند ، بیشتر دچار اختلال گفتاری می شوند.
عفونت گوش میانی – اوتیت مدیای مداوم با افیوژن (که اغلب با کاهش شنوایی همراه است) با اختلال در رشد گفتار همراه است.
آسیب شناسان گفتاری زبان (SLP) نقشی اساسی در غربالگری ، ارزیابی ، تشخیص و درمان افراد مبتلا به اختلالات صدای گفتاری دارند. نقش ها و فعالیت های حرفه ای در آسیب شناسی گفتار – زبان شامل خدمات بالینی / آموزشی (تشخیص ، ارزیابی ، برنامه ریزی و درمان) است.
تعیین پیش آگهی بهبودی:
پیش آگهی برآوردی از میزان پیشرفتی است که میتوان از درمان انتظار داشت.پیش آگهی اولیه بر پایه اطلاعات موجود از زمان ارزیابی است.متغیر های مختلف مربوط به پیش آگهی میتواند به درمانگر در ایجاد یک قضاوت حرفه ای درمورد پیشرفت قابل انتظار مراجع کمک کند.متغیرهای مربوط به پیش آگهی عواملی هستندکه میتوانند به طور مثبت یا منفی بر بهبودی مهارت های تولیدی و واجی مراجع تاثیر بگذارند.
متغیرهای مربوط به پیش آگهی عبارت اند از:
شدت
انگیزه مراجع برای درمان
تحریک پذیری
بی ثباتی
رفتارهای همراه
تاریخچه درمان
حمایت خانواده
ارزیابی اختلالات تولیدی و واجی:
تهیه نمونه گفتار پیوسته بخش بسیار ضروری از ارزیابی واج شناختی است ،زیرا با استفاده از آن می توان این موارد را بررسی کرد :1)ارزیابی وضوح کلی گفتار و میزان شدت اختلال 2)تعیین چگونگی بکارگیری صداهای گفتار در حالت طبیعی و3) استفاده از این داده ها برای ثبت میزان درستی صداها، الگوهای خطا و میزان ثبات خطاهای تولیدی. شیوه های ترجیحی برای نمونه گیری از گفتار پیوسته ،گفتگو با فرد در بافت محاوره خود به خودی است. اگر به هر دلیلی امکان انجام محاوره نبود، چند شیوه دیگر نیز می توانند جانشین این نوع نمونه گیری شوند که عبارتند از 1) استخراج پاسخ دربافت محاوره با استفاده از محرک های تصویری یا اسباب‌بازی‌ها 2)خواندن بخشی از یک کتاب 3)بازگویی داستان پس از درمانگر( تقلید تاخیری).
نمونه های تک کلمات یا همان آزمون متداول تولید صدا ها، روشی نسبتاً ساده و موثر برای به دست آوردن نمونه‌ای از تولیدات صدای گفتاری است. با اینکه آنها بخش با ارزشی از مجموعه ارزیابی واجی می باشد و فقط شامل شیوه نمونه گیری نیستند محدودیت هایی دارند تعداد بافت های آوایی برای نمونه گیری اندک است تاثیر بافت محاوره‌ای و دیگر عوامل موثر بر گفتار مانند :شکل هجا، نوای گفتار میزان آشنایی فرد با کلمه و بخش های دستوری گفتار( اسم و فعل )مشخص نیست.
ارزیابی جامع شامل مراحل زیر است:
تاریخچه گیری: برای تسهیل یک ارزیابی کارآمد و موثر، تاریخچه گیری از مراجعه والدین پیش از ارزیابی واجی به دست می آید .این کار به درمانگر اجازه میدهد مواردی از جمله 1)علت عوامل سبب شناسی محتمل2) درک مراجع یا خانواده از مشکل 3)محیط آموزشی، کاری ،خانه یا اجتماعی مراجع4) و اطلاعات پزشکی رشدی و اجتماعی مراجع را شناسایی بکند. اطلاعات تاریخچه گیری معمولاً به شکل نوشتاری توسط مراجع و خانواده‌اش به دست می‌آید، که اغلب با مصاحبه شفاهی تکمیل میشود.
معاینه مکانیسم های دهانی:
ارزیابی های ساختار دهانی به منظور توصیف ساختار و عملکرد ساز و کار دهانی برای اهداف گفتاری اجرا میشود در این ارزیابی‌ها موارد ذیل مشاهده میشود: دندان ها به منظور بررسی گاز گرفتن و همچنین دندان‌هایی که وجود ندارد ،سخت کام و نرم کام برای وجود هرگونه شکاف،شکاف زیر مخاطی، سوراخ یا شیار، اندازه و حرکت زبان ،قرینگی و حرکت لبهاو طول عمل کرد نرمکام.
غربالگری شنوایی:
در ارزیابی آگاهی از وضعیت شنوایی و کفایت عملکرد دستگاه شنوایی فرد بسیار مهم است .شواهدی وجود دارد که حاکی از آن است که مشکلات راجعه گوش میانی میتواند در تاخیر واجی یا اختلالات صدای گفتار نقش داشته باشد در مواردی که آسیب های شنیداری بسیار شدیدتر وجود دارد بین میزان افت شنوایی و سطح رشد گفتار و زبان همبستگی وجود دارد .با توجه به این ارتباطات، غربالگری شنیداری بخش ثابتی از روند ارزیابی خواهد بود.
قابلیت تحریک پذیری گفتار را می سنجیم:
آزمون تحریک پذیری برای تشخیص افراد نیازمند مداخلات واج شناختی، بسیار مفید و برای تعیین موارد محرک برای شروع آموز ش سودمند است. نتیجه و امتیاز آزمون تحریک پذیری ارزش تشخیصی دارد، به طوری که صداهای با احتمال خود تصحیحی و صداهایی را که در درمان سریعتر تعمیم داده می شوند، پیش بینی می کند.
و
نمونه صداهای گفتاری
شدت اختلال
وضوح گفتار
سنجش ادراک گفتاری
تست زبانی گفتار
ارزیابی سوادآموزی در صورت نیاز
اهداف ارزیابی:
تشریح رشد و وضعیت واجشناسی و تولید بیمار
تعیین این که آیا نیاز به مداخله وجود دارد یا نه
تشخیص عواملی که با اختلال گفتاری مرتبط است
قضاوت درمورد پیش آگهی،تغییر اختلال با درمان یا بدون آن
بازبینی تغییرات در توانایی های تولید و واجشناسی در طول زمان.
اصول ارزیابی:
بررسی سابقه ی مراجع
طرح ریزی جلسه ی تشخیصی
انتخاب آزمون های مناسب
آماده کردن اتاق ارزیابی
اجرای مصاحبه آغازین و توضیح دادن روش های آمون
ااجری آزمون های انتخاب شده
ارزیابی حیطه های وابسته
اجرای مصاحبه ی پایانی و بحث در مورد یافته ها
ارائه پیشنهادها
نوشتن گزارش تشخیصی
بررسی سابقه ی مراجع
اهداف ارزیابی:
درمانگر در تشخیص اختلال تولیدی و واجی،باید چندین هدف که به تعیین وجود یا عدم وجود اختلال و ماهیت آن کمک خواهد کرد را در ذهن داشته باشد.اهداف درمانگر در ارزیابی مهارت های تولیدی و واجی میتواند شامل موارد زیر باشد:
اجرای آزمون غربالگری گفتاری
جمع آوری تاریخچه ی مراجع
اجرای ارزیابی دهانی-صورتی
اجرای آزمون غربالگری شنوایی
ارزیابی عملکرد کودک در آزمون های تک واژه ای و گفتار محاوره ای
بررسی وجود فرایند های واجی یا قوائد واجی که ممکن است به ایجاد الگوهایی از کژتولید ها کمک کند.
ارزیابی عملکرد کودک با درنظر گرفتن هنجارهای رشدی
ارزیابی تحریک پذیری کودک در صداهای گفتاری دچار کژ تولیدی
درمان:
در طول تاریخ ، درمانهایی که بر تولید حرکات صداهای گفتاری متمرکز هستند ، رویکردهای تولیدی نامیده می شوند. درمانهایی که بر جنبه های زبانی تولید گفتار متمرکز هستند ، رویکردهای آواشناختی / مبتنی بر زبان نامیده می شوند.
رویکردهای تولیدی:
رویکردهای تولیدی هر انحراف صدا را هدف قرار می دهند و اغلب هنگامی که اشتباهات کودک مبتنی بر نقص حرکتی باشد ، توسط درمانگر انتخاب می شوند. هدف تولید صحیح صدا (های) هدف است.
رویکردهای مبتنی بر آواشناسی / زبان :
گروهی از اصوات را با الگوهای خطای شبیه هم هدف قرار می دهند. رویکردهای آوایی اغلب در تلاش برای کمک به کودک برای درونی ساختن قوانین واجی و تعمیم این قوانین به سایر اصوات موجود در این الگو (به عنوان مثال ، حذف صامت نهایی ، کاهش خوشه) انتخاب می شوند.
رویکرد های تولیدی و رویکردهای مبتنی بر زبان آوایی ممکن است هر دو در درمان با یک فرد در زمانهای مختلف یا به دلایل مختلف استفاده شود.
هر دو روش برای درمان اختلالات صدای گفتاری به طور معمول شامل مراحل زیر است:
استخراج:به وجود آوردن صدای هدف و ایجاد ثبات در تولید به صورت داوطلبانه
تعمیم:تسهیل تولید صدا در سطوح بالا تر(هجا،کلمات،عبارات و جمله)
تثبیت:ایجاد ثبات در تولید صدا و کمک بع تولید اتوماتیک وار آن.تشویق برای نظارت بر گفتار و اصلاح خطاهای خود.
انتخاب هدف:
برخی رویکردهای انتخاب اهداف درمانی اولیه برای کودکان مبتلا به اختلالات تولیدی و یا اختلالات واجی شامل موارد زیر است:
رشد: صداهای هدف براساس ترتیب دستیابی در کودکان در حال رشد نرمال انتخاب میشوند.
پیچیدگی:عناصر واجی پیچیده تر که از نظر زبانی مشخص شده در سیستم واجی کودک نیست،متمرکز است تا یادگیری کلی و عمومی اصوات را تشویق کند.
Dynamic systems:برآموزش و تثبیت واج های ساده تر تمرکز دارد، تا در آموزش واج های پیچیده تر کمک کند.
Client-specific-selects:اهداف را براساس عواملی مانند ارتباط با کودک و خانواده وی،تحریک پذیری و یا قابلیت مشاهده هنگام تولید انتخاب میکند.
درجه انحراف از تولید درست و تاثیر بر وضوح گفتار
استراتژی های درمان:
علاوه بر انتخاب اهداف مناسب برای درمان،درمانگر استراتژی های درمانی را براساس تعداد اهداف مداخله ای که باید در هر جلسه انجام شود و نحوه اجرای این اهداف را انتخاب میکند. یک استراتژی خاص ممکن است برای همه کودکان مناسب نباشد و استراتژی ها ممکن است در طول دوره مداخله با تغییر نیازهای کودک تغییر کنند.
گزینه های درمان:
انتخاب روش درمانی به عنوان عوامل مختلفی از جمله سن کودک،توع خطاهای صوتی گفتاری،شدت اختلال و میزان تاثیر این اختلال بر درک بستگی خواهد داشت.
Complexity approach
این رویکرد از این نظریه حمایت میکند که استفاده از محرک های زبانی پیچیده تر به تعمیم اهداف بدون درمان اما مرتبط کمک میکند.
Core vocabulary approach
این رویکرد بر تولید کل کلمه تمرکز دارد و برای کودکانی با تولید صدای گفتاری نامناسب که ممکن است در برابر رویکردهای درمانی سنتی مقاومت کنند استفاده میشود.کلماتی که برای تمرین استفاده میشوند کلماتی است که به طور مکرر در اربتاط عملکردی کودک استفاده میشود. لیستی از کلمات پرکاربرد تهیه می شود و هر هفته تعدادی از کلمات از این لیست برای درمان انتخاب میشود. به کودک بهترین تولید کلمات آموزش داده میشود و کلمات تا زمان تولید مداوم تمرین میشوند.
Cycle approach
این رویکرد خطاهای الگوی واجی را هدف قرار میدهد و برای کودکانی با گفتار کاملا نامفهوم که حذفیات گسترده،بعضی جانشینی ها و استفاده محدود از صامت هارا دارند طراحی شده است.درمان در چرخه هایی از 5تا16هفته برنامهریزی میشود.درطول هر چرخه یک یا چند الگوی واجی هدف قرار میگیرد.پس از اتمام هر چرخه،چرخه دیگری آغاز میشود،که یک یا چند الگوی واجی مختلف را هدف قرار میدهد.این چرخه تا زمانی که الگوهای هدفمند در گفتار ارادی کودک وجود داشته باشد ادامه دارد.
Distinctive feature therapy
این رویکرد برای کودکانی که عمدتا یک صدا را جایگزین صدای دیگر میکنند ،استفاده می شود.
Nonspeech oral-motor therapy
این روش شامل استفاده از آموزش حرکتی دهان و دندان قبل از آموزش اصوات یا به عنوان مکمل آموزش صذای گفتار است.دلیل اصلی این رویکرد این است:1)کنترل یا قدرت دهانی-حرکتی نابالغ یا نقص ممکن است باعث بیان ضعیف شود.ب)لازم است نحوه تولید صداها قبل از تمرین برای تولید صحیح صداها آموزش داده شود.
Speech sound perception training
محرک های مورد استفاده در این کار توسط درمانگر ارائه میشود.
روش های پیشنهادی برای این روش شامل:1)بمباران شنوایی است که در آن نمونه های هدف متنوع به کودک ارائه میشود2)شناسایی کلمه هدف توسط مراجع از میان دوکلمه متفاوت.این تمرین با کمک به کودک در قضاوت راجع به گفتار دیگران،به او براای پیشرفت گفتار خود نیز کمک میکند.
Treatment Techniques and Technologies
برخی از تکنیک های مورد استفاده در درمان برای افزایش آگاهی از صددای هدف یا ارائه فیدبک درباره جایگاه تولید و حرکات مورد نیاز برای تولید شامل موارد زیر است:
استفاده از آینه برای بازخورد بینایی مکان و حرکت تولیدگر ها
استفاده از نشانه های حرکتی برای مکان و یا روش تولید
استفاده از پالاتوگراف برای ثبت و تجسم تماس زبان با کام درحالی که کودک صداهای گفتاری مختلفی ایجاد میکند.
فائزه حیدری
آسیب شناس گفتار وزبان
حنیف امانیان
کارشناس ارشد گفتاردرمانی
گفتاردرمانی خوب در گرگان ـ اختلال صدای گفتاری (SSD)